Vstupní dotazník Muž

KLIENT

Jméno.

Příjmení

Věk

Státní příslušnost

Číslo OP

Rodné číslo

Číslo pojišťovny

Kontaktní adresa (Město, PSČ, ulice, č.p.)

Zaměstnavatel

Povolání

Telefon

Email

Anamnéza

Příušnice s otokem či zánětem varlat, operace kýly nebo nesestouplého varlete v dětství

Ano

Ne

Upřesněte, které onemocnění a v kolika letech

Vrozené vady genitálií (například hypospadie)

Ano

Ne

Upřesněte

Genetické poruchy a problémy s neplodností ve vaší rodině

Ano

Ne

Upřesněte

Upřesněte výsledek genetického vyšetření

Žil jste v minulosti v neplodném vztahu?

Ano

Ne

Pokud ano, jaký byl výsledek těhotenství (porod, potrat, přerušené těhotenství, mimoděložní těhotenství)?

Spermiogram

Pokud jste již podstoupil vyšetření spermiogramu a znáte jeho hodnoty, vypište prosím výsledky z posledních spermiogramů.

Datum

Objem (ml)

Koncentrace spermií (ml)

Pohyblivost spermií (%)

Progresivně pohyblivé spermie (%)

Spermie s normálním tvarem (%)

Závěr spermiogramu

Další informace které by mohly být užitečné pro další léčbu

Prosím, oskenujte a zašlete nám s vyplněným dotazníkem všechny výsledky Vašich předchozích vyšetření nebo dokumentaci o předchozí léčbě. Pokud tuto možnost nemáte, přivezte s sebou tuto dokumentaci na Vaši první návštěvu na naší klinice.

Přiložit dosavadní lékařské zprávy

Jak jste se o nás dozvěděli?

Upřesněte, pokud jste zvolili "jiné"

Vstupní dotazník - Muž

KLIENT

Anamnéza

Spermiogram