Můžeme pracovat s cookies,
ať víme, jak to na našem webu žije?

Vstupní dotazník

Tento dotazník slouží ke sdělení důvěrných informací a umožňuje tak konzultovat Váš problém s vedoucím lékařem.

PovinnéPovinné položky

Základní informace

KLIENTKA


KLIENT

Vyplní klientka:

Anamnéza


Menstruace


Dosavadní těhotenství

S předchozím partnerem

Do příslušného políčka prosím vyplňte měsíc/rok. Ostatní políčka ponechejte volná.

Se současným partnerem

Do příslušného políčka prosím vyplňte měsíc/rok. Ostatní políčka ponechejte volná.

Kontracepce

Dosavadní vyšetření


Vyplní klient:

Anamnéza



Spermiogram

Pokud jste již podstoupil vyšetření spermiogramu a znáte jeho hodnoty, vypište prosím výsledky z posledních spermiogramů.

Anamnéza obou partnerů:

Historie neplodnosti

Tabulka 1: Nitroděložní inseminace

Tabulka 2: Asistovaná reprodukce

Tabulka 3: Kryoembryotransfer



Prosím, oskenujte a zašlete nám s vyplněným dotazníkem všechny výsledky Vašich předchozích vyšetření nebo dokumentaci o předchozí léčbě. Pokud tuto možnost nemáte, přivezte s sebou tuto dokumentaci na Vaši první návštěvu na naší klinice.

Některé pole nebylo vyplněné