Vstupní dotazník

Základní informace

KLIENTKA

Jméno

Příjmení

Věk

Státní příslušnost

Číslo OP

Rodné číslo (u cizinců číslo pojištěnce)

Číslo pojišťovny

Kontaktní adresa (Město, PSČ, ulice, č.p.)

Zaměstnavatel

Povolání

Telefon

Email

Obvodní gynekolog (Jméno a příjmení

KLIENT

Jméno

Příjmení

Věk

Státní příslušnost

Číslo OP

Rodné číslo (u cizinců číslo pojištěnce)

Číslo pojišťovny

Kontaktní adresa (Město, PSČ, ulice, č.p.)

Zaměstnavatel

Povolání

Telefon

E-mail

Anamnéza

Menstruace

Jaká je délka vašeho menstruačního cyklu?

Kolik dní vaše menstruace obvykle trvá?

Máte bolestivou menstruaci?

Ano

Ne

Jsou vaše periody pravidelné?

Ano

Ne

Prostor pro poznámky

Zastavil se váš menstruační cyklus v minulosti? (mimo těhotenství)

Ano

Ne

Pokud ANO, uveďte, který rok a jak dlouho

Dosavadní těhotenství

S předchozím partnerem

Do příslušného políčka prosím vyplňte měsíc/rok. Ostatní políčka ponechejte volná.

Porod

Potrat

Přerušené těhotenství

Mimoděložní těhotenství

Se současným partnerem

Do příslušného políčka prosím vyplňte měsíc/rok. Ostatní políčka ponechejte volná.

Porod

Potrat

Přerušené těhotenství

Mimoděložní těhotenství

Prosím napište všechny komplikace během těhotenství, pokud nějaké byly

Kontracepce

Orální kontracepční prostředky

Ano

Ne

Potíže při užití, délka a datum trvání

Nitroděložní tělísko

Ano

Ne

Potíže při užití, délka a datum trvání

Jiné

Ano

Ne

Uveďte název, případné potíže při užití, délka a datum trvání

Dosavadní vyšetření

Anamnéza

Spermiogram

Pokud jste již podstoupil vyšetření spermiogramu a znáte jeho hodnoty, vypište prosím výsledky z posledních spermiogramů.

Datum

Objem (ml)

Koncentrace spermií (ml)

Pohyblivost spermií (%)

Progresivně pohyblivé spermie (%)

Spermie s normálním tvarem (%)

Závěr spermiogramu

Historie neplodnosti

Tabulka 1: Nitroděložní inseminace

Měsíc/rok

Užívané léky

Těhotenský test

Výsledek těhotenství

Tabulka 2: Asistovaná reprodukce

Měsíc/rok

Užívané léky

Počet získaných oocytů

Počet oplozených oocytů

Počet přenesených embryí

Stádium přenesených embryí

Počet zamražených embryí

Těhotenský test

Výsledek těhotenství

Tabulka 3: Kryoembryotransfer

1. KET

Měsíc/rok

Počet rozmražených embryí

Počet přenesených embryí

Těhotenský test

Výsledek těhotenství

2. KET

Měsíc/rok

Počet rozmražených embryí

Počet přenesených embryí

Těhotenský test

Výsledek těhotenství

3. KET

Měsíc/rok

Počet rozmražených embryí

Počet přenesených embryí

Těhotenský test

Výsledek těhotenství

Další informace které by mohly být užitečné pro další léčbu

Prosím, oskenujte a zašlete nám s vyplněným dotazníkem všechny výsledky Vašich předchozích vyšetření nebo dokumentaci o předchozí léčbě. Pokud tuto možnost nemáte, přivezte s sebou tuto dokumentaci na Vaši první návštěvu na naší klinice.

Přiložit dosavadní lékařské zprávy

Jak jste se o nás dozvěděli?

Upřesněte, pokud jste zvolili "jiné"

Vstupní dotazník

Základní informace

KLIENTKA

KLIENT

Vyplní klientka:

Anamnéza

Menstruace

Dosavadní těhotenství

S předchozím partnerem

Se současným partnerem

Kontracepce

Dosavadní vyšetření

Vyplní klient:

Anamnéza

Spermiogram

Anamnéza obou partnerů:

Historie neplodnosti

Tabulka 1: Nitroděložní inseminace

Tabulka 2: Asistovaná reprodukce

Tabulka 3: Kryoembryotransfer